様式第3号(第6条，第20条関係)
工場調書
1　工場名・工場主名	　	　	
2　所在地	　	
3　地域・地区	　	
4　調査者住所・氏名	　	
5	業種及び生産品目	金属　　機械　　化学	電気ガス	土石窯業	生産品目	
	該当業種を〇でかこむこと。	　	紡織	木工製材	製本印刷	食品　その他(　　)		
6	既設部分	申請部分	
作業の概要			
	　	
7	名称	用途	個数	動力数
(容量)	名称	用途	個数	動力数
(容量)	
機械その他の設備の概要	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	合計	　	　	
A　区分	基準時
(年　月　日)	現在	本申請による増減	合計	増加率	
8　敷地面積	　	m2	　	m2	　	m2	　	m2	％	
9　建築面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10　延べ面積	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
内訳	作業場	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	事務所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	倉庫	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	厚生施設	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11　原動機	計　　　　kW
計　　　　台	計　　　　kW
計　　　　台	計　　　　kW
計　　　　台	計　　　　kW
計　　　　台	　	
12　作業員数	人	人	人	人	　	
13　最近の許可・確認	　	
　(注意)　(1)　A欄は建築基準法施行の日又は地域，地区の指定若しくはその変更により，不適合となつた場合のみ記入し基準時とは，その不適合となつた日を記入すること。