様式第4号(第6条，第20条関係)
危険物に関する調書
1　建築主住所・氏名	　	
2　敷地の位置	　	
3　地域地区	　	
4　調査者住所・氏名	　	
5　建築物の主要用途	　	
6　危険物の主要用途	　	
7　施設の種別及び構造	　	
8	数量
品名	常時貯蔵する場合	製造所又は他の事業を営む工場において処理する場合	
		現在	申請部分	現在	申請部分	
	　	　	　	
	　	　	　	
危険物品の種類及び数量	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	A
基準時の(年月日)状況	品名	数量	品名	数量	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
9　最近の許可・確認	　	
10　備考	　	
　(注意)　(1)　A欄は，建築基準法施行の日又は地域地区の指定若しくは，その変更により不適合となつた場合のみ記入し，基準時とは，その不適合となつた日を記入すること。