様式第13号(第16条関係)
道路の位置の指定(変更・廃止)申請書
　建築基準法第42条第1項第5号(取手市建築基準法施行細則第16条第4項において準用する場合を含む。)の規定による道路の位置の指定(変更・廃止)を申請します。
　この申請書及び添付図書の記載事項は，事実に相違ありません。
年　　月　　日　
　　取手市長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　番　	
1	代理者資格
住所・氏名
建築士事務所名	(　　　　)建築士　　　(　　　　)登録第　　号

(　　　　)建築士事務所(　　　　)登録第　　号　電話　　　　番	
2	図面作成者資格
住所・氏名
建築士事務所名	(　　　　)建築士　　　(　　　　)登録第　　号

(　　　　)建築士事務所(　　　　)登録第　　号　電話　　　　番	
3	道路となる土地の地名地番	　	
4	既に指定を受けた道路の指定番号・年月日	第　　　　　号	5	変更・廃止しようとする道路の指定番号年月日	第　　　　　号	
		年　　月　　日			年　　月　　日	
6	図面上の符号	幅員	延長	すみ切の長さ	側溝の種類・寸法	
	　	　	m	　	m	　	m	　	
申請道路	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	道路の標示方法	　	
8	申請理由	　	
※　受付欄	※　備考欄	※　指定・公告欄	
　	指定	第　　　　　号	
		年　　月　　日	
	公告	第　　　　　号	
		年　　月　　日	
　(注意)　(1)　6欄のmは小数点以下2位まで記入すること。
　　　　　(2)　7欄は「コンクリート側溝」等と具体的に記入すること。
　　　　　(3)　※印欄は記入しないこと。