様式第14号(第16条関係)
　	※指定年月日	年　　月　　日	
	※告示番号	第　　　　　号	

承諾書	　　　　　　　　　　　　　指定
この図面のとおり道路位置の変更を承諾いたします。
　　　　　　　　　　　　　廃止
申請書　　　　　　　　殿	申請者住所氏名	
			
	年月日	権利別	地名地番	住所	氏名	印	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	
備考	　	
図面作成者住所氏名		
測量者住所氏名		
　(凡例)
方位	N	都市計画路線		
道路位置の標識		既存道路		
へい(構造記入)		予定する道路の位置		
主要出入口		市町村界		
井戸		指定された道路の位置及び建築線(指定年月日番号)		
生垣				
予定建築物		廃止される道路の位置		
既存建築物		申請する道路の位置		
敷地界		擁壁		
地番界		高圧線		
字(丁目)界		がけ		
耕地		水路及び土揚敷		
山林		　	
　(注意)
　　1　承諾書の「権利別」欄は、土地の所有者及びその土地またはその土地の建築物若しくは工作物について該当する権利をそれぞれ記入すること。
　　2　図面中に、地番、権利別及び氏名をそれぞれ記入すること。
　　3　申請の道路の幅員及び長さの単位は「メートル」(小数点以下2位まで)とすること。
　　4　附近見取図と道路断面図及び氏名をそれぞれ記入すること。
　　5　附近見取図と地籍図の方位は一致させること。
　　6　隣地境界または目標となる不動の物件から申請道路の入口までの距離を記入すること。
　　7　※印は記入しないで下さい。
道路位置の指定	廃止
変更	申請図	
　　　　　附近見取図　　　　　　　　　　道路となる士地の地名地番
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　幅員　　メートル・延長　　メートル
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地籍図(縮尺1／250)
　　　　　　　道路断面図(縮尺1／20)