様式第16号(第23条関係)
建築協定(変更・廃止)認可申請書
　建築基準法第　　条第　　項(取手市建築基準法施行細則第23条第4項において準用する場合を含む。)の規定による(変更・廃止)認可を受けたいので申請します。
　この申請書及び添付図書の記載事項は，事実に相違ありません。
年　　月　　日　
　取手市長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　番　	
1　代表者住所・氏名	　	
2　建築協定の名称	　	
3	ア　区域の地名地番	　	
の位置協定区域	イ　用途地域	　	
	ウ　防火地域	防火・準防火・指定なし	その他の区域・地域・地区	　	
4	ア　建築物に関する協定事項	　	
の概要建築協定	イ　有効期間	　	
	ウ　違反があつた場合の措置	　	
5　協定区域の面積・規模	m2　　　	
6　土地所有者等の人数	土地の所有者	建物の所有を目的とする	法第77条に規定する建築物の借主	合計	
		地上権者	賃借権者			
	人	人	人	人	人	
7
　6の内	合意者の人数	人	人	人	人	人	
	合意者の割合	　	　	　	　	　	
8　特記事項	　	
※　受付欄	※　備考欄	※　認可・公告欄	
　	　	認可	第　　　　　号	
			年　　月　　日	
		公告	第　　　　　号	
			年　　月　　日	
　(注意)　(1)　※印欄には記入しないで下さい。
　　　　　(2)　3欄「ウ」は，該当するものを〇で囲むこと。