様式第3号(第11条関係)

　　年　　月　　日　　

無線局業務日誌抄録

　　　　　　　　　様

免許人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

無線局名
　呼出名称又は呼出符号を記載	　	期間	年　　月から
年　　月まで	
無線従事者の資格	現在員数	今期中の無線従事者の異動状況	
　	名	選任　　　　　名　解任　　　　　名	
　	名	選任　　　　　名　解任　　　　　名	
　	名	選任　　　　　名　解任　　　　　名	
　	名	選任　　　　　名　解任　　　　　名	
　	名	選任　　　　　名　解任　　　　　名	
機器の故障の事実及びこれに対する措置の概要	　	
空電，混信，受信感度の減退等不良の通信状態の概要	　	

　	月別	通信時間	通信回数	
毎月の延べ通信時間又は通信回数

　多重無線設備の固定局及び無線標識局の場合は，記載を要しない。	1月	時間　　分　	回　	
	2月	時間　　分　	回　	
	3月	時間　　分　	回　	
	4月	時間　　分　	回　	
	5月	時間　　分　	回　	
	6月	時間　　分　	回　	
	7月	時間　　分　	回　	
	8月	時間　　分　	回　	
	9月	時間　　分　	回　	
	10月	時間　　分　	回　	
	11月	時間　　分　	回　	
	12月	時間　　分　	回　	
	合計	時間　　分　	回　	
実験の方法，経過及び結果の概要
(実験局に限る。)
実験，試験の方法，経過及び結果の概要
　実験化試験局に限る。	　	
その他参考となる事項