様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日　

　取手市長　　　　　　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　
対象組織名　　　　　　　　　　　　　
役　職　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

年度　取手市多面的機能支払交付金概算払請求書

　　　年　　月　　日付け取　発第　　号で交付決定のありました取手市多面的機能支払交付金について，概算払を受けたいので，取手市多面的機能支払交付金交付要綱第6条の規定により，次のとおり請求します。

１　交付決定額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　概算払請求額　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

３　理由

４　振込先
　　　金融機関名　　　　　　　　　　

　　　預金種目　（１普通　２当座　３その他（　　））

　　　口座番号　　　　　　　　　　

　　　口座名義　（カナ）