様式第６号（第７条関係）

年　　月　　日　

　取手市長　　　　　　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　
対象組織名　　　　　　　　　　　　　
役　職　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

年度　取手市多面的機能支払交付金交付請求書

　　年　　月　　日付け取　発第　　号をもって交付決定通知のあった，　　年度取手市多面的機能支払交付金について，取手市多面的機能支払交付金交付要綱第7条の規定により，下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　③　　　　金　　　　　　　　　　円

２　請求額の内訳
項目	1　農地維持支払交付金及び資源向上支払交付金（地域資源の質的向上を図る共同活動）	２　資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）	３　資源向上支払交付金（地域資源保全プランの策定）	４　資源向上支払交付金（組織の広域化・体制強化）	
交付決定額
（年間交付額）①	円	円	円	円	
既交付額
②	円	円	円	円	
今回請求額
③	円	円	円	円	
交付決定額（年間交付額）との差額④＝①－②－③	円	円	円	円	
（注）次項に各交付金の振込先を記入し，添付書類として振込口座の通帳の写し（金融機関名，本支店名，口座番号，口座名義が分かる箇所）を添付すること。

３　振込先

（１）農地維持支払交付金及び資源向上支払交付金（地域資源の質的向上を図る共同活動）
　　金融機関名　　　　　　　　　　
　　預金種目　（１普通　２当座　３その他（　　））
　　口座番号　　　　　　　　　　
　　口座名義　（カナ）　　　　　　　　　　　　　

（２）資源向上支払交付金（施設の長寿命化のための活動）
　　金融機関名　　　　　　　　　　
　　預金種目　（１普通　２当座　３その他（　　））
　　口座番号　　　　　　　　　　
　　口座名義　（カナ）　　　　　　　　　　　　　

（３）資源向上支払交付金（地域資源保全プランの策定）
　　金融機関名　　　　　　　　　　
　　預金種目　（１普通　２当座　３その他（　　））
　　口座番号　　　　　　　　　　
　　口座名義　（カナ）　　　　　　　　　　　　　

（４）資源向上支払交付金（組織の広域化・体制強化）
　　金融機関名　　　　　　　　　　
　　預金種目　（１普通　２当座　３その他（　　））
　　口座番号　　　　　　　　　　
　　口座名義　（カナ）