様式第２号（第４条関係）

取手市立公民館利用許可書
公民館名(　　　　　)
申請日：　　　　年　　月　　日
許可日：　　　　年　　月　　日	許可番号	
	　	
利用者	住所		
	申請者氏名	ふりがな	電話番号	
				
	団体名	ふりがな	
		※団体名がなければ記入の必要はありません	
利用目的	　	
利用日	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日	
利用時間	午前
午後	時　　～　	午前
午後	時	時間	
室名	　	
利用人数	　	
利用備品等	　	
使用料	金　　　　　　　　　円	免除	免除許可番号	

　上記のとおり取手市立公民館の利用を許可します。

取手市教育委員会　教育長　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	使用料領収書	
(注)1　窓口に許可書を提示し，鍵・チェック表を受け取ってから部屋を使用してください。
　　2　許可された利用時間には，「準備」から「片付け」までを含みます。
　　3　利用日の変更・取消しによる使用料の還付の申出は，当該利用日の14日前までとなります。	上記金額を領収いたしました。