様式第４号（第５条関係）

取手市立公民館利用(変更・取消)許可書

公民館名(　　　　　)
申請日：　　　　年　　月　　日
許可日：　　　　年　　月　　日
住　　所	
	
申請者氏名	ふりがな	電話番号	
			
団 体 名	ふりがな	
	
※団体名がなければ記入の必要はありません	
変更・取消しの理由	　	
　　下記のとおり取手市立公民館の利用(変更・取消し)を許可します。

取手市教育委員会　教育長　　　　　　　　　　　　	

　(変更)
許可番号
利用日	利用部屋名	利用時間	変更後の利用日	変更後の利用部屋名	変更後の利用時間	
No.　　　　
　月　　日	　	～	月　　日	　	～	
No.　　　　
　月　　日	　	～	月　　日	　	～	

　(取消し)
許可番号
利用日	利用部屋名	利用時間	1時間当たり使用料	金額	
No.　　　　
　月　　日	　	～	時間	　	円	
No.　　　　
　月　　日	　	～	時間	　	円	
※還付使用料	金　　　　　　　　　　　　　　円