様式第５号（第８条関係）

取手市立公民館使用料免除申請書

公民館名(　　　　　)
申請日：　　　　　年　　月　　日
許可日：　　　　　年　　月　　日
※　許可日は公民館で記入します。　	受付番号	
	　	
利用者	住所	　	
	代表者氏名	ふりがな	電話番号	
				
	団体名	ふりがな	
		
※団体名がなければ記入の必要はありません	
室名	　	
利用日	　　　　　　年　　　月　　　日　　曜日	
利用時間帯	午前
午後	時　　～　	午前
午後	時　	利用時間	時間	
利用目的	　	
利用人数	　	
免除申請理由	(規則第8条第1項第　号該当)	
　上記のとおり公民館使用料について免除を受けたいので申請します。

取手市長　　　　　　　　　　殿　

決裁	担当課名　　　　　　　　　　　　
担当課長　　　　　　　　　
担当者　　　　　　内線　　　	
部長	次長	課長	館長	担当		
　	　	　	　	　		

　※　添付書類
　　　事業計画書及び収支予算書を添付してください。