様式第8号(第9条関係)
取手市立公民館使用料還付請求書
公民館名(　　　　　)　　	審査	会計管理者	会計課長	課長補佐	係長	係	
		　	　	　	　	　	

　	￥	十	万	千	百	十	円	　	
第　　　　　　　号	　ただし，公民館使用料として(　　月　　日申請・許可分)	
　	年度　	　	還付金	許可番号	既納付額	還付額	
会計別	　			No.	円	円	
款	　						
項	　		請求理由	　	
目	　				
節	　		　上記金額を請求いたします。

　　　　　　　　　　年　　月　　日	
年　　月　　日			
支出を命ずる			
主務課長	係(予算対照)		　　　　　　取手市長　　　　殿

　上記金額を領収いたしました。
　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　取手市会計管理者　　　　殿
	
請求者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　	
　	　					
　				
口座振替	銀行・農協
金庫・組合
支店　		住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
	名義人	　			
	口座	(普通・当座)No.