様式第3号(第45条関係)
救急車出動(搬送)証明願

年　　月　　日　　
　消防署長
　　　　　　　　殿

申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり救急車の出動(搬送)を受けたことを証明していただきたくお願い致します。

記

　搬送を受けた者　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　年　　月　　日生

搬送を受けた日時　　　　　　　　　年　　月　　日(　)　　　　時　　分頃
　事故発生場所
　使用目的
　提出先
　搬送先　　所在地
　　　　　　　　　　病院名

　上記証明願いのとおり救急車が出動(搬送)したことを証明する。

　　　　　年　　月　　日

　第　　　　号
消防署長