様式第２号（第４条関係）

取手市立働く婦人の家・勤労青少年ホーム利用許可書

申請日：　　　　　年　　　月　　　日　
許可日：　　　　　年　　　月　　　日　
	許可番号	
		
利用者	団体名	
	
	申請者
氏名		電話
番号		
	申請者
住所		
利用日時	年　 　月 　　日(　)	時から
時まで	（　　　時間利用）	
利用施設	１階　　軽運動室　　　　料理実習室　　工作室
２階　　会議室２０１　　研修室　　　　講話室　　小会議室
３階　　会議室３０１　　集会室　　　　音楽室	
利用目的	
※具体的に	
利用人数	人	
利用備品		
使用料	金　　　　　　　　円	免　　　除	免除許可番号
	
備考	今月は　　回目利用	

上記のとおり働く婦人の家・勤労青少年ホームの利用を許可します。

取手市長　　　　　　　　

使用料領収書　　 　
(注)１　窓口に許可書を提示してから，部屋を利用してください。
２　許可された利用時間には，「準備」から「片付け」までを含めて申請してください。
３　利用日の変更の申請は，利用日の前日まで（夜間の場合には利用日の５日前まで）となります。
４　利用日の取消しによる使用料の還付の申請は，利用日の１４日前までとなります。	上記金額を領収いたしました。

取手市会計管理者	

問合せ先　ゆうあいプラザ　住　　所　
電話番号　
受付時間　
（祝日，月末休館日，年末年始を除く。）