様式第２号（第６条関係）
年　　月　　日　
取手市長　　　　　　　殿

管理責任者　　　　　　　　　　　

取手市立保育所事故防止等カメラ情報確認・利用・提供報告書

取手市立保育所における事故防止等カメラの設置及び運用に関する要綱第６条第４項の規定により，下記のとおり報告します。
整理番号		
記録媒体番号
（管理台帳の番号）		
報告の区分
（複数選択可）	□　映像の確認　　□　映像の利用　　□　映像の開示	
確認・利用・開示の対象となる日時	年　　　月　　　日　　　　　時　　　分　から
年　　　月　　　日　　　　　時　　　分　まで	
設置保育所及び設置場所		
確認・利用・開示の日及び時刻	　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分	
確認・利用・開示をした者
（複数選択可）	□　管理責任者
□　管理取扱者
（職名及び氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
開示した場合の開示相手方	住　　所
代表者名
責任者
連絡先	
具体的内容