別記様式（第２４条関係）

不妊治療休暇の請求に係る意見書

対象職員　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　

１　不妊治療の内容

２　不妊治療休暇を受けることが望ましい期間
　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　　　年　　　月　　日まで

３　不妊治療計画

４　特記事項（医師の意見等）

年　　　月　　　日

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　

※「１　不妊治療の内容」は，体外受精など高度生殖医療の内容を記載してください。
※「３　不妊治療計画」は，おおむねの治療計画を記載し，又は治療計画が分かる資料を添付してください。資料を添付する場合は，「別添のとおり」と記載してください。
※不妊治療休暇を受けた時点において，確定していなかった事由により，当該休暇期間を変更する場合には，「２　不妊治療休暇を受けることが望ましい期間」に変更後の期間を，「４　特記事項（医師の意見等）」に変更する理由を記載してください。