様式第１号（第２条関係）

自動車臨時運行許可申請書
APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE
※注：裏面をよく読んで太線内を記入し，必要な書類を添えて提出してください。
車名
Maker of the vehicle			受付	作成	交付	手数料		
形状
Type of Body	１　箱型(Box-shaped)        ２　ステーションワゴン(Station Wagon)
３　バン(Van)　　　　　　　　　　  ４　キャブオーバー(Cab-over)
５　オートバイ(motorcycle)　   ６　その他(                               )							

車台番号
Serial No.		自動車損害賠償責任保険　Car Insurance	
運行の目的
Purpose	１　車検のための回送(Inspection) 　　２　登録のための回送(Registration)
３　封印取付け(Seal)のための回送
４　その他(Other)  (                                           )	保険会社名
Name of Co.	保険会社	
		証明書番号
Voucher No.		
運行の経路
Route	出発地(From) 経由地(Via) 到着地(To)
※発着主要経路の地点名を記入してください。

　～　　　　　　　　　　　　　　　　～	保険期間
Insurance
Period	自(From)   　　　　　　年　　　　月　　　　日　　	
			至(To)　 　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　	
		備　　考		
運行の期間
Service period	自(From)　　　　　　  年　　　　月　　　　日　　　～
至(To) 　　　       年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　日間）
※目的達成に必要な最小限の日数を記入してください。
（通常，整備のための回送は１日間，車検・登録のための回送は１～２日間です。）			
　裏面の注意事項に同意の上，上記のとおり臨時運行の許可を申請します。
取手市長　殿　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【職員記入欄】
申        請         人	住所
Applicant’s Address			番号標番号	枚数
　　　　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　　１　・　２	
	氏名又は名称
Name
※法人の場合は
代表者名も
記入してください			許可番号	第　　　　　　　　　　号	
		（代表者）
 
電話(Tel)           (     )
                   (     )		許可年月日	年　　月　　日　	
				有効期間	年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日　	
	業　　種
Type of industry	１　販売業(Sales) 　　　２　整備業(Maintenance Services)
３　個人(Personal)		返納年月日	年　　月　　日　	
	番号標受領者氏名・住所
Recipient name
Recipient Address	※申請人と異なる場合のみ記入

電話(Tel)           (     )		備　　考	

本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカード・在留カード・その他（　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　返納期限　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで

◎注意事項

１　不正に許可を受けた場合は，１年以下の懲役若しくは５０万円以下の罰金，又はこれが併科されます。
　（道路運送車両法第１０７条）
２　許可証，番号標の有効期限が満了したときは，その日から５日以内に返納してください。この返納期限内に許可証，
番号標を返納しないときは，６か月以下の懲役又は３０万円以下の罰金が科せられます。
　　（道路運送車両法第１０８条）
３　許可を受けた自動車であっても保安基準に適合しなければ，運行してはなりません。
４　上記１～３に該当すると思われる場合は，本申請に関する情報を管轄する警察署に情報提供します。

◎臨時運行許可を申請する方は，下記の書類を必ず提示してください。

１　自動車検査証，登録識別情報等通知書，自動車検査証返納証明書，登録事項等証明書など
２　自動車損害賠償責任保険証明書（自動車損害賠償責任共済証明書を含む）
３　申請人又は来庁者の住所が確認できるもの
　　　自動車運転免許証，マイナンバーカード，在留カードなど

◎申請書記載方法

１　車名は，トヨタ，ニッサン，ホンダ，マツダ等と記入してください。
２　形状は，該当番号に〇をつけてください。「６　その他」の場合は，（　）内に自動車検査証上の車体の形状を記入してください。
３　車台番号は，車台に打刻されている記号番号を記入してください。
４　運行の目的は，該当番号に一つだけ〇をつけてください。「３　その他」の場合は，（　）内に具体的に記入してください。
５　運行の経路は，運行目的達成のための発着主要経路の地点名を記入してください。
　　（例　取手市寺田～〇〇市～〇〇高速～〇〇市〇〇区）
　　したがって，都道府県内一円，市，町内等ばく然とした地域を記入したもの，車検切れの車を販売する等の目的で各地を
巡回する場合等は許可できません。
６　許可を受ける方は，申請人欄に必ず記入（申請人と来庁者が異なる場合は番号標受領者欄も記入）してください。