様式第３号（第５条関係）

臨時運行許可証及び番号標亡失・毀損届

年　　　月　　　日　
　　取手市長　殿
届出人の住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
（代表者役職氏名）　　　　　　　　　　　　
　　自動車の臨時運行の許可について，下記のとおり届け出ます。
記
１　届出理由　　□　臨時運行許可証　　　□　亡失　□　毀損
□　臨時運行許可番号標　□　亡失　□　毀損（　　　枚）
２　許可証及び番号標　　貸与年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　許可証番号　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　番号標番号
３　亡失・毀損日時　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　　時　　　分
４　亡失・毀損した場所及び状況

５　警察署への届出（臨時運行許可番号標の亡失に限る。）
届出警察署名　　　　　　　　　　　　警察署
　　　　届出年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　受理番号　　　　　　第　　　　　　　号