本件責任者：氏名　　　　連絡先　　　　　
担当者：氏名　　　　連絡先　　　　　	
様式第１１号の１（第２８条関係）

管理技術者及び照査技術者選（改）任通知書

　　年　　月　　日
取手市長　　　　　　　　殿
受託者　住　　　　所
商号又は名称
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
□
□	建設コンサルタント業務委託契約書
工事監理業務委託契約書	第　　　条第　　　項の規定に基づき通知します。	
業務の名称		場　所	取手市	
契　　　　　約	　　　　　　　　年　　　月　　　日	履行期間	自　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
至　　　　　　　　年　　　月　　　日	
区　　　　　分	管理技術者	照査技術者	
職，氏名，年齢	□
歳	□
歳	
住　　　　　所 
又は居所	
電話（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	電話（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
最  終  学  歴			
免許 ・ 資格			
経  験  年  数及び経歴	　　　　　年，経歴　別紙のとおり	　　　　　年，経歴　別紙のとおり	
　注１　□欄には，該当する項目にレ印を記入のこと。
　　２　選（改）任のうち，不用な語句は　＝　にて消すこと。