様式第１２号（第２８条関係）
本件責任者：氏名　　　　連絡先　　　　　
担当者：氏名　　　　連絡先　　　　　	

現場代理人選（改）任通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
取手市長　　　　　　　　殿
受託者　住　　　　所
商号又は名称
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
□
□	業務委託契約書
請　　　　　書	第　　条第　　　項の規定に基づき通知します。	
業務等の名称	　　　　　　　　　　　　　	場　所	取手市	
契　　　　　約	　　　　　　　　年　　　月　　　日	工　期	自　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
至　　　　　　　年　　　月　　　日	
区　　　　　分	現場代理人	職　　歴

主要業歴	
職，氏名，年齢

生年月日	□
歳
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生		
住　　　　　所 
又は居所	
電話（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
最  終  学  歴			
免許 ・ 資格			
経  験  年  数	年		
　注１　□欄には，該当する項目にレ印を記入のこと。
２　選（改）任のうち，不用な語句は　＝　にて消すこと。