様式第19号の1(第47条関係)

出来高等検査調書(第　　　回)
□　建設工事　　□　業務委託
□　修繕　　　　□　その他(　　　　　　)
下記の件については，　　　　年　　月　　日現在の出来高に相違ありません。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　検査職員職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
検査職員職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
立会人職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事名等		
工事場所等	　取手市	
A	請負代金額等	円	
工期等	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　年　　月　　日	
請負者等		
監督職員職氏名		
出来高検査願書等の受理年月日	　年　　月　　日	
検査年月日	　年　　月　　日　　　良・否	
B	出来高設計金額	円	
C	出来高請負代金相当額(税込)	円	
	出来高率	％	
D	部分払率	％	
E	前払金額	円	
F	出来高支払済額	円	
G	今回支払限度額
(C－F)×(D／100－E／A)	円	
備考		
注　□欄には，該当する項目にレ印を記入のこと。