様式第19号の2(第47条関係)

出来高等検査調書(第　　　回)
部分引渡
□　建設工事　　□　業務委託
□　修繕　　　　□　その他(　　　　　　)
下記について検査をした結果，下記のとおりです。
年　　月　　日　　　　　　　検査職員職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
検査職員職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
立会人職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事名等		
工事場所等	　取手市	
A	請負代金額	円	
工期等	　　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
請負者等		
監督職員職氏名		
出来高検査願書等の受理年月日	年　　月　　日	
検査年月日	年　　月　　日	
検査結果	判定
合格・不合格	
指示事項	　□　なし　　□　あり　　別添手直し指示書のとおり	
検査時の遅滞損害	　□　なし　　□　あり　　対象金額　　　　　　　　円	
B	指定部分出来高設計工事価格	円	
C	指定部分出来高請負代金相当額(税込)	円	
D	前払金額	円	
E	出来高支払済額	円	
F	今回支払限度額
(C－E)×(1－D／A)	円	
備考		
注1　□欄には，該当する項目にレ印を記入のこと。
2　再検査のときは，上部余白に赤書きで再検査と表示すること。