様式第19号の3(第47条関係)

出来高等検査調書(第　　　回)
債務負担行為
□建設工事　□　業務委託　□その他(　　　　　　　　　)
下記について，　　　年　　月　　日現在の出来高に相違ありません。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　検査職員職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
検査職員職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
立会人職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事名		
工事場所	　取手市	
A	請負代金額	円	
工期	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
請負者		
監督職員職氏名		
出来高検査願書等の受理年月日	年　　月　　日	
検査年月日	年　　月　　日　　　良・否	
B	当該会計年度支払限度額	円	
C	当該会計年度出来高予定額	円	
D	当該会計年度前払金額	円	
E	請求時請負代金相当額(出来高相当額)	円	
F	前会計年度までの支払済額	円	
G	当該会計年度の部分払金額	円	
H	前年度までの出来高予定額	円	
I	出来高超過金額	円	
J	今回支払限度額
B－D≦E×9／10－(F＋G)－｛E－(H＋I)｝×D／C	円	
備考		
注　□欄には，該当する項目にレ印を記入のこと。