様式第20号(第47条関係)
完成等検査調書
□　建設工事　　□　業務委託
(　　回の内　　回目)
□　修繕　　　　□　その他(　　　　　　)
下記の件について，完成等検査を実施した結果，下記のとおりです。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　検査職員職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
検査職員職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
立会人職氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事名等		
工事場所等	　取手市	
A	契約代金額等	　当初　　　　　　　　　　　　円	　最終　　　　　　　　　　　　円	
工期等	　当初　自　　　　年　　月　　日
　　　　至　　　　年　　月　　日	　最終　自　　　　年　　月　　日
　　　　至　　　　年　　月　　日	
完成年月日	年　　月　　日	
工事完成通知書等の受理年月日	年　　月　　日	
請負者等		
監督職員職氏名		
検査年月日	年　　月　　日	
検査の概要又は検査項目		
検査の結果	　工事成績
／100点　　	　　判定
合格・不合格	
指示事項等	　□　なし　　□　有り　　別添手直し指示書(写)のとおり	
検査時の遅滞損害	　□　なし　　□　有り　　対象金額　　　　　　　　　　　円	
B	前払金額	円	
C	出来高等支払済額	円	
今回支払額A－(B＋C)	円	
備考		
注1　□欄には，該当する項目にレ印を記入すること。
2　工事成績欄には，業務委託，修繕工事及び請負代金額が130万未満工事のときは，　　　をこと。
3　再検査のときは，上部余白に赤書きで再検査と表示すること。