様式第1号(第4条関係)
　	交付番号	
	　	

取手市高齢者等移送サービス及びタクシー利用料金助成券交付申請書

年　　　月　　　日　　
取手市長　殿
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　取手市高齢者等移送サービス及びタクシー利用料の助成を受けたいので，次のとおり申請します。
利用者	居住地	生年月日　　　　年　　月　　日	
	フリガナ
氏名	電話番号	
移動制約要件	介護保険認定	要支援・要介護　12345	認定日　　　　　年　　月　　日	
	障害者手帳	身体　　　療育　　　精神	交付日　　　　　年　　月　　日	
	その他	身体状況や傷病名などを具体的に記載	
会員登録している移送団体	団体の名称	会員番号等	
　当該申請の交付決定に当たり，私の個人情報(住民情報，課税情報，介護保険情報等)について調査することに同意します。
記名(利用者氏名)　　　　　　　　　　　	

※市記入欄(以下については記入しないでください。)
確認事項	①住民登録	1　住民基本台帳　2　各種保険証　3　障害者手帳等
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	②移動制約要件	1　介護保険認定者　2　障害手帳交付者
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	③会員登録	あり・なし　　確認先(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	④所得段階	　	
処理欄	決定日	決裁	課長	課長補佐	係長	係員	
	年　　月　　日

交付　・　不交付