様式第３号（第５条関係）
（表）
　交付番号第　　　　号
　取手市高齢者等移送サービス利用料金助成券
　　　（移送団体・タクシー共通利用券）
移送団体利用料金	円
（上限額700円）	　	
タクシー利用料金	初乗運賃　　　　円		
団体名・会社名	　		
乗車年月日	年　　月　　日　		
　　有効期限　　　　年　　月　　日　から
　　　　年　　月　　日　まで

　　発行者　　取手市長　　　　　　　

（裏）
注意事項	　	

１　本人以外は使用できません。
２　この助成券は，１回の乗車につき１枚利用できます。
（市が発行する他の利用券・助成券との併用はできません。）
３　再交付はできません。大切に保管してください。
４　有効期限を過ぎたとき，又は資格がなくなったときは，市に返還してください。

問合せ先　：　取手市役所　　　　　　　　課
　　　　　　　電話番号